jt叔叔为小青龙汤发出呐喊
〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』课程第四段第五节〕
桂林本伤寒病杂论．卷七．第八条：
伤寒，表不解，心下有水气，乾呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄三两去节 芍药三两 细辛三两 桂枝三两
乾薑三两 甘草三两 五味子半升 半夏半升洗
右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服；若渴去半夏，加栝蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加伏苓四两；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。
我们先这样想：一般伤寒论裡讲到「心下」，多数指的是「胃」；只有这一条讲的是「肺」。因为如果是「胃」裡有水气，那是苓桂术甘汤，而不是小青龙汤，所以，这裡讲的「心下」是指肺，讲一个人长年因为体质的关系，肺中积了很多死水；也有人讲小青龙汤这个不是肺裡积水，是渗出物，肋膜炎之类的渗出物，因为小青龙汤的确对这类的病很有效。所以总而言之是身体裡有没用的死水。
寒邪进到身体裡穿过皮表、穿过肺的时候，一般肺裡没有堆著这些水邪的时候，它会继续往血脉、骨头裡去钻、去找它的同类。
但如果它在经过肺的时候看到这些死水，同气相求，它是不是就会觉得「这裡有游泳池、观光盛地！」然后就全部聚在肺裡面留下来了？
所以当肺裡面有东西跟这个寒气相遇的时候，往往这些寒气就全部聚到肺裡去了，肺裡面原来的那滩死水，就变成塞满寒气的死水，然后肺就再也受不了了──原来只是死水的时候都还好，还装没事──这下就开始狂咳嗽了。通常小青龙汤越有效的时候，就是这个肺裡面塞满寒气的死水越多的时候，这种咳嗽会咳得非常猛烈，这时候小青龙汤就会非常好用。但如果肺裡面的死水只有一点点，这个病毒觉得这裡不够好玩，东一点西一点散在身体各处的时候，小青龙汤就不会太好用。所以小青龙汤要好用，这个死水的「水气」要够多才行。基本上小青龙汤是某种体质的人特别会有的，某种水毒体质的人感冒特别会变成小青龙汤证，这个我们之后再讲。
一旦有小青龙汤证出来了，这个人就会狂咳嗽，或者是平躺下来以后就咳得更凶，这个狂咳嗽的咳法，一定是比较有稀痰的，因为肺裡面的死水遇到病邪以后就变成稀稀的痰，这时候身体就会想把它排掉，所以咳的时候就会有一种白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出来那个痰吐到水裡很快就化掉了，因为它跟水还很接近，「痰饮很多」这是个辨证点。如果是小青龙汤证但是咳黄痰怎麽办？那也没关系，小青龙汤还可以加石膏，因为小青龙汤主要对付的是「水邪为病」，热水邪也还是水邪，所以治法上差不多，只是要清热而已，这是对于小青龙汤最基本的认识。
我们在用小青龙汤的时候，首先一定要注意到非常关键的一件事，就是小青龙汤跟之前的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤都有一个非常不同的特徵，这个非常不同的特徵不知道大家有没有在这个方剂中看出来？
首先，小青龙汤它是因应很多不同的情况而有加减法的，那它在很多情况下是轻轻鬆鬆麻黄就可以不用了，就是没有麻黄的小青龙汤仍然是小青龙汤。小青龙汤裡的很多药味都可以换掉，可以换掉的就不是主轴药味，所以半夏、麻黄都可以换掉，不换掉的是桂枝、甘草、芍药、细辛、乾薑、五味子，这六味药才是小青龙汤的主轴结构。就像小柴胡也可以拆，把所有变化都拆掉以后，最后剩下柴胡跟甘草，所以柴胡跟甘草才是小柴胡汤的主要结构。小青龙汤它的主轴结构是桂枝、芍药、甘草，甘草放三两，比桂枝汤、麻黄汤都多，再加上乾薑，其实会产生一个甘草乾薑汤的结构。我们又知道桂枝、芍药从动脉运行到静脉，由甘草为它定出一个中轴方向的时候，这个运行本身是可以驱赶病邪的，我们之前讲桂枝的时候有讲过，桂枝对风气是具有排斥力的，可以驱风，所以驱邪的动力用桂枝这一味药就已经足够了，麻黄是可以不必用的。
麻黄可以不必用，是不是就表示不一定要发汗？这个汤裡面没有薑枣，没有桂枝汤中用薑枣入营出卫解肌的结构，表示这个药根本不走营卫。可去麻黄又没有薑枣，麻黄汤跟桂枝汤中发汗的路径都没有了！
我们再看第三件事，看这个药的服用法，它是煮成三碗，每次喝一碗，每天喝三碗。前面所有的发汗剂都说「如果喝了一碗汗出了就千万不要喝第二碗」，为什麽这个汤不必？所以我们可以知道这个方剂在使用上完全没有发汗剂的用法，真正的小青龙汤它就不是一帖发汗剂。
之前在教半夏的时候有说过，当半夏是用生半夏、或滚水涮过还算嫩的半夏才比较能让经方有效。这样小青龙汤方中「半碗」的半夏，全生的半夏可以放四分之一碗；如果是药局裡买的制过的半夏片，就至少要放一碗以上。当半夏用这麽多的时候，小青龙汤就会出现一个很美好的特徵：半夏就把这些肺裡面的水搬到别的地方去了，转移到膀胱去了，所以小青龙汤是从尿解。
小青龙汤从尿解的时候，是它的副作用最小的时候。怎麽样的时候它的副作用大？比方说有人说冬天之外的时候最好不要用小青龙汤，因为小青龙汤是一帖发汗药，吃了伤元气；也有人说刚感冒那头几天就用葛根汤打打看，葛根汤打不乾淨，三天以后再用小青龙……用它的同业者都有些不喜欢它的副作用。
──当临床上出现这些说法的时候，其实这些说法的背后都有一些正确的观察，就像如果买外面科学中药的小青龙汤，吃了之后就会有点麻黄汤的调子，发汗而解，但是效果不好。为什麽效果不好？因为这个人肺裡面有一缸水、病邪也都聚在这缸水裡面，在皮表发汗有什麽屁用？邪气还是在。就像病邪还没入到阳明大肠腑裡面，想要用承气汤从大便把病邪排出去也是没有用的。病邪都在肺中的积水裡面的时候，在外面再怎麽发汗、发营卫的汗、发血脉的汗、入营出卫都不会有用，所以小青龙汤它当然不是一个发汗剂，它是用它方剂的整体结构，让肺裡面的水邪能够被搬移到别的地方然后排掉，这样才能发挥小青龙汤的作用。
所以小青龙汤在临床上面，历代中医如果不是非常龟毛地要求半夏的用量要足的话，小青龙汤用起来副作用就会很多。小青龙汤因为有这些副作用──或者如果我们不要说副作用，原本的小青龙汤到底是有麻黄的，麻黄吃久了也会虚，人阳虚的时候更不能代谢水，去痰的根本又是要水代谢的功能健全──所以小青龙汤也不是个可以吃久的药，因此近来就有些人说小青龙汤吃个一两帖就好，接下来换成苓桂术甘汤收工就好，这是方法之一，但我总觉得苓桂术甘汤的心下，跟小青龙汤的心下，讲的是不一样的心下，所以我不是很喜欢用苓桂术甘汤收工这样的一个作法。苓桂术甘汤对付的是胃裡面的水肿，小青龙汤的水饮是在肺，我自己会比较喜欢用来收工的药，是小青龙汤在金匮要略条文裡的苓甘五味薑辛夏仁汤，我比较喜欢这个方子的结构，因为小青龙汤去不乾淨的痰，这个方子可以去得蛮乾淨的，不过这个结构还有寒化热化的问题，因为这个方子比较乾燥，除非身体裡面的痰够冷，不然还是怕烧得太热，我们之后再来谈这个话题，今天姑且不论。
小青龙汤现在历代临床上在使用它的时候，有几个使用它的技巧，我想在最后这点时间裡还是要说一下：
其中一个是先用小青龙汤把咳嗽镇住，之后再用别的方剂化痰，比如说民初张锡纯的从龙汤──就是「跟随在小青龙汤后」的一个方──；或者是用苓桂术甘汤、我喜欢用的苓甘五味薑辛夏仁这样两个方剂；也有人主张是补强脾胃化湿的方子。
但这裡比较值得考虑的是：一开始用的是汗解小青龙汤的方子？还是尿解小青龙汤的方子？
如果用的是汗解小青龙汤的方子，比方说外面科学中药买的小青龙汤，那根本是小青龙汤裡面的垃圾，很不适当。
另外，像叶天士他要去除小青龙汤的问题，他怎麽做呢？他是根本把麻黄跟细辛拿掉，这样就变成汗解无路，只能打内仗，这也是一个方法。
我所喜欢的方法是一位近代的经方家，叫做范文甫，他就是用「半夏独大小青龙汤」，就是半夏用三钱，其他药味都只用几分，所以建议大家或许可以参考这样的做法，让半夏是其他药的好几倍，这样它的副作用可以减到最低，人就比较不会虚掉，不然如果是用我们一般所习惯的，半夏药性不足的小青龙汤结构的时候，它就会变成一种比较伤元气的发汗剂。我们中医的方子都是「有病则病受之」，如果得的是大青龙汤证、麻黄汤证，我们吃了对的药，吃了之后会觉得元气恢复，即使它裡面有麻黄；可是这些药如果用错地方，就会打伤我们的元气，就是「有病治病、无病杀人」，这是经方的特色。
所以在用小青龙汤的时候，我们要确保它不要打偏，否则就会伤人，这是我们从最粗浅的一个角度、从大框架来检视小青龙汤，这样一方面我们比较学会怎麽使用它，另外也是从桂枝汤、葛根汤、大青龙汤一路下来，它们的服用法、裡面药味的加减变化，路数慢慢转方向变到小青龙汤来，这样跟著仲景的思维一路推理下来。
〔整理者／小布〕
※相关资料：
?「小青龙汤」金匮要略条文补充．对勘．之一【卷十四第二十二条参照】：
【金匮要略．咳嗽篇七第十四条】
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。千金证治同，外更加胁下痛引缺盆。
小青龙加石膏汤方：
麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 乾薑各三两
五味子 半夏各半升 石膏二两
右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。
?「小青龙汤」金匮要略条文补充．对勘．之二【卷十四第二十条参照】：
【金匮要略．痰饮篇十二第三十五条】
咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
【金匮要略．痰饮篇十二第三十六条】
青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上衝胸咽，手足痺，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与伏苓桂枝五味甘草汤，治其气衝：
桂苓五味甘草汤方：
伏苓四两 桂枝去皮，四两 甘草炙，三两 五味子半升
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
【金匮要略．痰饮篇十二第三十七条】
衝气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加乾薑、细辛，以治其咳满：
苓甘五味薑辛汤方：
伏苓四两 甘草 乾薑 细辛各三两 五味半升
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
【金匮要略．痰饮篇十二第三十八条】
咳满即止，而更复渴，衝气复发者，以细辛、乾薑为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水：
桂苓五味甘草去桂加薑辛夏汤方：
伏苓四两 甘草 细辛 乾薑各二两
五味子 半夏各半升
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
【金匮要略．痰饮篇十二第三十九条】
水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痺，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
苓甘五味加薑辛半夏杏仁汤方：
伏苓四两 甘草三两 五味子半升 乾薑三两
细辛三两 半夏半升 杏仁半升，去皮尖
右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
【金匮要略．痰饮篇十二第四十条】
若面热如醉，此为胃热上衝熏其面，加大黄以利之。
苓甘五味加薑辛半杏大黄汤方：
伏苓四两 甘草三两 五味子半升 乾薑三两
细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两
右八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
?「小青龙汤」补充：【从龙汤】
【民国．张锡纯医学衷中参西录】节录
治外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤。
龙骨不用煅，一两捣 牡蛎不用煅，一两捣 生杭芍五钱
清半夏四钱 苏子炒捣，四钱 牛蒡子炒捣，三钱
热者，酌加生石膏数钱或至一两。
从来愚治外感痰喘，遵伤寒论小青龙汤加减法，去麻黄加杏仁，热者更加生石膏，莫不随手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者，自拟得此汤后，凡遇此等证，服小青龙汤一两剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未全愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然全愈。名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤后也。
或疑方中重用龙骨、牡蛎，收涩太过，以治外感之证，虽当发表之馀，仍恐馀邪未尽，被此收涩之药固闭于中，纵一时强制不喘，恐病根益深，异日更有意外之变。答曰：若是以品龙骨、牡蛎，浅之乎视龙骨、牡蛎者也，斯可徵之以前哲之说：
陈修园曰：「痰，水也，随火而上升。龙属阳而潜于海，能引逆上之火、泛滥之水，下归其宅。若与牡蛎同用，为治痰之神品。今人止知其性涩以收脱，何其浅也。」
徐灵胎曰：「龙骨最粘涩，能收敛正气，凡心神耗散，肠胃滑脱之疾，皆能已之。」「此药但敛正气，而不敛邪气。」所以仲景于伤寒邪气未尽者，亦恒与牡蛎同用，若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒、温病，热实脉虚，心中怔忡，精神骚扰者，恒龙骨与萸肉、生石膏并用，即可随手奏效。
